남동구 코로나19 대응현황 안내

1. 코로나19 예방접종 후 이상반응 피해보상 구비서류 안내

※ 모두 원본제출,  제출서류 반환불가

○ 본인부담금 30만원 미만

① 진료비 및 간병비 신청서 1부(첨부파일 서식 1)

② 질병코드가 적힌 진료확인서(이상반응 증상 및 발생일을 반드시 명시해야함) 1부

- 이상반응 증상 및 발생일 명시되어 있다면, 통원확인서 · 입퇴원 확인서 · 응급실 진단서 · 병원내 자체서식 등으로 대체 가능

-  진료확인서에 질병코드가 없으면, 처방전을 추가로 제출해야함

③ 신청인과 본인(보상대상자, 예방접종을 받은 사람)의 관계를 증명하는 서류 1부(가족관계증명서 등-1개월 이내 발급)

- 대리신청: 원본 제출

- 본인신청: 신분증 복사본 제출

④ 진료비 영수증 원본 1부

⑤ 진료비 세부산정내역서 1부

⑥ 코로나19 예방접종 후 이상반응 소액 피해보상에 대한 동의서(첨부파일 서식 6)

⑦ 코로나19 예방접종 피해보상 관련 문자 수신 등에 대한 동의서(첨부파일 서식 7)

○ 본인부담금 30만원 이상

① 진료비 및 간병비 신청서 1부(첨부파일 서식 1)

② 질병코드가 적힌 진료확인서(이상반응 증상 및 발생일을 반드시 명시해야함) 1부

- 이상반응 증상 및 발생일 명시되어 있다면, 통원확인서 · 입퇴원 확인서 · 응급실 진단서 · 병원내 자체서식 등으로 대체 가능

③ 신청인과 본인(보상대상자, 예방접종을 받은 사람)의 관계를 증명하는 서류 1부(가족관계증명서 등)

- 대리신청: 원본 제출

- 본인신청: 신분증 복사본 제출

④ 진료비 영수증 원본 1부

⑤ 진료비 세부산정내역서 1부

⑥ 의무기록 사본 1부 (코로나19 예방접종 후 이상반응으로 진료 받은 의무기록)

⑦ 3개월 이내의 의무기록 1부

⑧ 코로나19 예방접종 피해보상 관련 문자 수신 등에 대한 동의서(첨부파일 서식 7)

2. 신청방법

○ 우편 및 방문접수 : 남동구보건소 4층 치매정신건강과

* 우편접수 시 별도 문의

* 방문접수 시 피접종자(이상반응자) 신분증 지참, 대리인(가족만가능) 방문시 가족관계증명서 또는 주민등록등본 지참

○ 문의 : 032-453-6163~6 / 032-453-5655